สมัครเข้าเรียน ชั้น *อนุบาล       *ป.1       *ม.1          ปีการศึกษา 2558

ข้อมูลทั่วไป        

เลขประจำตัวประชาชน    o - oooo - ooooo -oo - o

เลขรหัสประจำบ้าน    oooo - oooooo - o

     ชื่อ ด.ช. / ด.ญ. …………………………………………….………….นามสกุล……………………….……..…….…………..….ชื่อเล่น………………………..

     ชื่อภาษาอังกฤษ................................................................................................................................................................

     วัน เดือน ปี เกิด………………………………………………………………….เชื้อชาติ…………………สัญชาติ………………ศาสนา………………………

     กำลังศึกษาอยู่ที่โรงเรียน……………………………………………………………………………………ชั้น………………………จังหวัด……………………...

     โรคประจำตัว  ………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..……………

      ที่อยู่ปัจจุบัน  

      บ้านเลขที่………..หมู่ที่………..ซอย………………………..ถนน………………………..ตำบล/แขวง…………...…………………………………………..

      อำเภอ/เขต…………………………….จังหวัด…………………………….รหัสไปรษณีย์………….โทรศัพท์…………………………………..……………

      บุคคล/สถานที่ติดต่อฉุกเฉิน……………………………………………………………………………………………………….

     ประวัติครอบครัว

1. บิดาชื่อ นาย.................................................................อายุ................ปี        *มีชีวิต     *ถึงแก่กรรม   *หย่าร้าง

เลขประจำตัวประชาชน    o - oooo - ooooo -oo - o

เชื้อชาติ................................สัญชาติ.................................ศาสนา.................................

ที่อยู่ปัจจุบัน          ที่อยู่เดียวกันกับนักศึกษา  (ไม่ต้องกรอกใหม่)

                        แยกกันอยู่    บ้านเลขที่.......................หมู่...............ตำบล.................................อำเภอ................................
จังหวัด............................รหัสไปรษณีย์......................เบอร์โทรบ้าน.......................................เบอร์โทรมือถือ......................................

อาชีพของบิดา...................................................ที่อยู่ที่ทำงาน.................................................................................................................

2. มารดาชื่อ นาง.................................................................อายุ................ปี       *มีชีวิต    *ถึงแก่กรรม   *หย่าร้าง

เลขประจำตัวประชาชน    o - oooo - ooooo -oo - o

เชื้อชาติ................................สัญชาติ.................................ศาสนา.................................

ที่อยู่ปัจจุบัน          ที่อยู่เดียวกันกับนักศึกษา  (ไม่ต้องกรอกใหม่)

                        แยกกันอยู่    บ้านเลขที่.......................หมู่...............ตำบล.................................อำเภอ................................
จังหวัด............................รหัสไปรษณีย์......................เบอร์โทรบ้าน.......................................เบอร์โทรมือถือ......................................

อาชีพของมารดา...................................................ที่อยู่ที่ทำงาน.............................................................................................................

3. ปัจจุบันผู้สมัครมีผู้อุปการะที่ไม่ใช่ผู้ปกครอง คือ (หากมีบิดา มารดา เป็นผู้อุปการะก็ไม่ต้องกรอก)

(นาย/นาง/นางสาว)..........................................นามสกุล..........................อายุ..........ปี  สัญชาติ............เชื้อชาติ............ศาสนา.............

เลขประจำตัวประชาชน    o - oooo - ooooo -oo - o

ที่อยู่ปัจจุบัน          ที่อยู่เดียวกันกับนักศึกษา  (ไม่ต้องกรอกใหม่)

                        แยกกันอยู่    บ้านเลขที่.......................หมู่...............ตำบล.................................อำเภอ................................จังหวัด............................รหัสไปรษณีย์......................เบอร์โทรบ้าน.......................................เบอร์โทรมือถือ......................................

อาชีพของผู้อุปการะ...................................................ที่อยู่ที่ทำงาน.......................................................................................................

ชื่อพี่ – น้องที่เรียนอยู่โรงเรียนโชคชัย /ที่อื่น 

1.  ชื่อ – นามสกุล……………………………….…………ร.ร. ……………………..…………ชั้น….…เลขประจำตัว…………….

2.  ชื่อ – นามสกุล……………………………….…………ร.ร. ……………………..…………ชั้น….…เลขประจำตัว…………….

ข้าพเจ้า………………………………………………ผู้ปกครองของ……………………..……….มีความเกี่ยวข้องเป็น……….……

         ยินดีที่จะปฏิบัติตามเงื่อนไขของโรงเรียนดังต่อไปนี้     คือ      เมื่อข้าพเจ้าได้สมัครและมอบตัวนักเรียน     เข้าเป็นนักเรียนของ

โรงเรียนบ้านห้วยปลาหลดแล้ว  ข้าพเจ้าจะดูแลรับผิดชอบให้นักเรียนปฏิบัติตามกฎและข้อบังคับของโรงเรียนทุกประการ เมื่อมีความประสงค์  จะลาออกระหว่างภาคการศึกษา   ข้าพเจ้าจะแจ้งทางโรงเรียนเป็นลายลักษณ์อักษร  หากข้าพเจ้าละเลยหรือไม่ปฏิบัติตาม  ข้าพเจ้า  ยินดีที่จะชำระค่าเล่าเรียนของภาคการศึกษานั้น เพื่อให้ทางโรงเรียนไว้ใช้พัฒนาโรงเรียนต่อไป

หลักฐานการรับสมัคร  (กรุณาทำเครื่องหมาย  ü หน้าข้อที่ท่านนำหลักฐานมาประกอบการสมัคร)

            หลักฐานต่างๆ ที่ยื่นมาพร้อมกับใบสมัครมีดังต่อไปนี้

c    รูปถ่ายขนาด  1  นิ้ว  จำนวน  3  รูป

c    สำเนาสูติบัตรของผู้สมัคร และหลักฐานการเปลี่ยนชื่อ นามสกุลต่าง ๆ ของผู้สมัคร บิดาและมารดา

c    สำเนาทะเบียนบ้านที่มีชื่อบิดา มารดา และผู้สมัคร

c    สำเนาสมุดรายงานผลการเรียนครั้งล่าสุด

c    ใบรับรองผลการศึกษา (ผู้สมัครเข้าเรียนชั้น ป.1)

c    สำเนาเอกสารใบ ปพ.1 / ปพ.6 / ปพ.9 ( ผู้สมัครเข้าเรียนชั้น ป.2 , ป.3 , ป.5 , ป.6 )

c    สำเนาเอกสารใบ ปพ.1 ( ผู้สมัครเข้าเรียนชั้น ม.1 )

c    สำเนาเอกสารใบ ปพ.1 / ปพ.4 / ปพ.6 / ปพ.9 ( ผู้สมัครเข้าเรียนชั้น ป.4 )

3. สำเนาทะเบียนบ้านผู้ปกครอง ( กรณีที่นักเรียนไม่ได้อยู่กับบิดา มารดา )
3. เอกสารอื่น ๆ ........................................................................................................................

            ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นนั้นเป็นความจริงทุกประการ การที่ข้าพเจ้าเข้าศึกษานี้ บิดา  มารดา  ผู้อุปการะหรือผู้ปกครองของข้าพเจ้าได้ทราบและข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานประกอบการสมัครมาแสดงต่ออาจารย์ และ เจ้าหน้าที่ผู้รับสมัครเป็นที่เรียบร้อยแล้ว

                                                                                    ลงชื่อ..............................................................ผู้สมัคร

                                                                                   (                                                             )

                                                                                    ลงชื่อ..............................................................ผู้ปกครอง

                                                                                   (                                                             )

ลงชื่อ..............................................................ผู้รับสมัคร

                                                                                    (                                                             )

                                                                                    วันที่รับสมัคร............./...................../................